Formularz odstąpienia od umowy

FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
Numer zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Niniejszym oświadczam, iż odstępuję od zawartej z
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
umowy sprzedaży zawartej na odległość, dotyczącej niżej wskazanego towaru (towarów):
Nazwa Towaru (tytuł): Ilość: Cena brutto:
Proszę o zwrot należności na wskazany poniżej numer rachunku bankowego:

________________________
data, czytelny podpis